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從洪仲丘事件

探討風險管理中的乳酪理論

 

乳酪理論的重點，就在於強調

組織管理上『風險管理』的預防控管能力。

 

為何一連串的疏失，都對洪仲丘不利？

到最後竟然使洪仲丘的生命救不回來！

 

此次洪仲丘下士關禁閉喪命的事件，

從新聞報導中我們可以看到

媒體質疑了很多軍中不合理的部份，

似乎一連串不合理的錯誤發生，

才導致洪仲丘的一條寶貴生命欲求生而不可能。

 

這麼多的錯誤為何一直不斷接續的發生，

難道就沒有其中任何一個環節能提早踩煞車，

即時救洪仲丘的性命嗎？

 

一連串的錯誤絕對不是意外與巧合，

是軍隊管理的每一道關卡的螺絲都鬆了！

軍隊的的體制與文化究竟出了

什麼樣的結構性的問題？請讓我們往下看下去！

 

洪仲丘攜帶了照相手機進部隊

而違反資安的規定，犯了錯是事實。

 

但是，都快退伍了，關禁閉的處分是否過重？

是否也可處分「禁假」或「記過」？

旅部連的士官督導長召開士評會，

會中竟以「6比0」一致通過送禁閉，

部隊幹部為何急著在洪退伍前將他送禁閉？

有何內幕？是否是得罪人才遭此下場？

 

542旅召開的離營座談，希望採納即將退伍官兵的建言，

據傳旅長沈威志聽取洪仲丘建言後，

就立即視察旅部連士官內務的問題，

但顯然沒有做到保密的工作，使洪仲丘成為連上長官的眼中釘。

 

洪仲丘家屬不滿的表示，

整起案件其實是有機會不發生的，

但就是因為有許多該負責把關的軍官消極不作為，

才讓洪仲丘一步步走向死亡的命運！

 

洪仲丘的姊姊指出，洪仲丘的連長徐信正

是決定洪仲丘是否要送禁閉的關鍵人物，

但他卻沒有任何作為讓兩名士官長陳以人和范佐憲牽著鼻子走，

最後在副旅長何江忠的淫威下，批準了洪仲丘的禁閉處分。

對此，民進黨籍立委薛凌也不禁痛批，

如果徐信正頂得住壓力，有肩膀、肯擔當，

也許洪仲丘就不會送命，主官做到這麼軟弱，實在很可悲！

 

6月27日關禁閉前一天

洪仲丘硬咽的告訴媽媽說「有人要整我」，

媽媽告訴仲丘「你做錯事要好好接受處罰，七天而已。

同時，連輔導長吳翼竹也打電話

給洪媽媽說仲丘 6月28日 要去關禁閉，

洪媽媽要求連輔導長不能讓仲丘受到霸凌，

連輔導長說只是做體能訓練，

還表示會關心洪仲丘在禁閉室內的狀況。

洪仲丘的母親的認知，

輔導長應該是要照顧連隊上的每一位弟兄，

但沒想到的竟是就此讓洪仲丘踏入了鬼門關，

最後再見到時已是一具冰冷的遺體。

 

在部隊連長就好比是具有

威嚴的父親（扮黑臉），負責部隊的操練。

而輔導長則好比是慈母（扮白臉），

負責關心連上弟兄的生活起居。

而這兩位本來該扮演部隊同袍父兄的直屬長官，

卻沒盡到自己的責任與關懷之心。

 

能把洪仲丘送進禁閉室的關鍵之一，還有快速出爐的體檢報告。

原本正常程序需要一個星期以上時間才能完成的體檢報告，

國軍813醫院竟能在半天的時間內就火速完成。

 

軍醫院表示，禁閉前的體檢，

除了身高、體重、視力等項目結果，能在一天之內出爐，

驗尿、驗血等篩檢，最少需要3天時間判讀，

如果要在體檢當天拿報告，就必須先做尿液、血液檢測。

 

但洪仲丘27日體檢前，並沒有採尿檢查，

這份報告的真實性，也受到質疑。

醫院也坦承，體檢報告送到部隊一般需要花費幾天時間，

洪仲丘的部隊派專人到醫院領取報告，也不正常。

 

洪仲丘父親不滿的表示，

用膝蓋想也知道，體檢表的流程一定有問題。

他不僅認為負責體檢的國軍813醫院有嚴重疏失，

更質疑其中一定有不可告人的力量介入。

 

基層連隊管理有問題，而高層長官都被蒙在鼓裡？

 

旅長沈威志說他有接到洪仲丘申訴的簡訊，

有交給政戰主任戴家有及另一參謀主任去辦。

請這兩個主任去幫我做心輔輔導，再作報告」。

洪舅舅追問，事後有沒有報告？（追蹤、關心）

沈回答說「不好意思，這是我兩個左右手，

他給我的答案可以關，你說我可以不關嗎？所以就關了。」

 

禁閉室戒護人員

是否有接到命令特別「照顧」洪仲丘？

 

禁閉室戒護人員有按照規定按表操課嗎？

洪仲丘基本上做體能訓練

已超過身體的負荷，要求喝水還被刁難，

禁閉室睡覺空間狹小悶熱難耐，無法入睡。

而管理士官有沒有對洪仲丘

做毫無人性的冷血凌虐，目前則無明確的證據。

 

禁閉室戒護人員是否延誤送醫？

 

高溫下過度操練體能訓練而導致洪仲丘身體不適，

然而，戒護人員並未做適當的救護處置？

也無該有的急救設備，甚至可能連緊急就醫都被延誤，

才使得洪仲丘命喪軍中。

 

軍中救護車為何不鳴笛，害死洪仲丘？

 

據新聞報導，一般救護車，鳴笛、闖紅燈，救人要緊。

不過退伍醫官爆料，軍中有潛規則，

救護車不準鳴笛闖紅燈，甚至要求傷者換便服，

搭普通轎車去一般醫院看診，

就怕任何國軍弟兄受傷的事件曝光，被行政懲處！

此次洪仲丘搭乘送醫的救護車也未鳴笛，

速度過慢，也遭到媒體質疑。

 

最後一關的醫院有好好急救洪仲丘嗎？

 

急救洪仲丘的醫院有無疏失？

洪仲丘在軍中昏迷倒下後，被送去最近的天成醫院。

家屬到軍檢署查看在醫院急救的畫面，

洪仲丘的姐姐覺得「沒有人在乎弟弟的生命」，

110分鐘內，前面55分鐘，只有做檢查和打點滴，

之後再送進去插管。

整個急救的過程，送醫的救護車和急救的醫院，

家屬質疑急救措施是否有疏失？

家屬只希望能給一個真相。

 

一連串的疏失，一堆還未解答的疑問，

都是使得洪仲丘命喪黃泉的關鍵。

 

為了防止安全管理上出現連鎖的失誤，

飛航與醫院安全上常採用『乳酪理論』。

 

現在我們用『乳酪理論』來解釋

為何會有事故接續發生而產生無法阻擋的連鎖效應。

 

原因就出在於當剛開始失誤點發生時，

後續沒有設置重重把關監督的「管制點」，

做好應有的監督把關動作，

就如同光線可穿透第一片乳酪的孔洞，

接著又毫無設防的又穿過第二片乳酪的孔洞，

若多片乳酪串連的孔洞，正好連成一直線，

可讓光線直接穿透時，就將形成一連串的意外，

形成後果無法收拾的大災難。

 

每一片乳酪的孔洞代表可能會發生安全上的疑慮。

為了阻止安全上出現連鎖的失誤，

乳酪理論的把關的機制就是將乳酪片層層相疊，

乳酪片的孔洞不可放在同一位置，要能阻斷光線的穿透。

 

乳酪理論的重點，就在於強調

組織管理上『風險管理』的預防控管能力。

 

有時候事故的發生會產生連鎖效應，

因此為了防止安全漏洞持續擴大，

會在可能產生危險因子的環節流程設置管制點，

採取必要之防範措施，

在重要的管制點做好監督把關的動作。

 

團隊組織的領導者應該主動積極，

定期檢視組織的每一個系統性環節的

『風險數值』是否正常。

 

風險預測評估模式是將各項危險因子

賦予不同的風險分數，然後計算出其風險數值。

風險因子數值高者，要密集追蹤其狀況，

有效的加以控制，以降低其風險發生的機率。

  

將風險管理的概念及危機處理的緊急應變機制

融入日常作業與決策運作，

就算不能百分之百的防患於未然，

但是至少能降低危害的擴大，

將損害控制在可以接受的範圍之內。

 

（如果其中一個環節有認真看待洪仲丘的處境，

不至於就這麼輕易的讓洪仲丘喪命！）

 

附加文章︰

 

強化風險管理　杜絕危安事件 軍聞社報導

 

國防部長高華柱今天表示，

國軍各級幹部應有風險管理概念，

對於部隊危安事件應見微知著，

及早發現風險因子，立即處理，

莫因「馬虎文化」致小疏忽變成大問題，

以有效杜絕官兵違犯法紀與肇生危安事件，

維護國軍優質形象。

 

國防部為使所屬機關單位及全軍建立正確風險管理觀念，

今天舉辦九十八年

「風險管理與危機處理高階主官管研習」，

由國防部長高華柱主持，

各軍司令部及所屬各機關主官管參加研習，

部長期勉各級幹部強化部隊管理，

消弭官兵違法犯紀與危安事件，確保部隊戰力。

 

高部長在會中引述西諺：

「Astitchintimesavesnine.」，

就是「一針不縫，十針難補」之意；

各單位潛存問題不一，各級幹部應注意週邊小事，

以「心中有危機、處處有危機」的警覺，

確實掌握部隊風險因子，

即使肇生危安狀況，亦能快速周延妥處，

將傷害降至最低程度，以提升風險管理的實效。

 

（心靈園丁︰

 

看來洪仲丘隸屬的五四二旅

與管理戒護室的二六九旅的軍士官們，

  都沒有把國防部長高華柱的風險管理概念放在心上！

 

徒法不足以自行！

  部隊制定了許多的制度與規範，然而有少數的不肖分子

  不按照規定或陽奉陰違，造成軍紀渙散，甚至鬧出了人命， 

  致使國軍的形象蕩然無存！

 

  軍方高層除了要定期督導及稽核，

最重要的是要秉公處理績效考核制度，

  將不適任之人員汰除，避免一粒老鼠屎弄壞了一鍋粥！）

 

作者︰心靈園丁  102.7.26

 

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（文章部份內容參考引用 TVBS、蘋果日報…等媒體報導。）