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飛航安全請嚴格把關！

復興航空基隆河空難有感！

前言重點介紹︰

重大災害最怕的事，就是每一個控管的關卡都淪陷！

每一個看似獨立的事件，一個單一的失誤，

若在同時一起發生，災害的風險機率就會倍增！

所以最注重人命安全的醫療體系

給藥時有『三讀五對』，

而飛航安全有『骨牌乳酪事故鏈理論』。

只有嚴格的把關機制和管制程序，

才能防止人為的疏失和安全程序出現漏洞。

正文︰

台灣復興航空客機發生空難，

不幸墜毀在基隆河！

飛機在墜毀的瞬間，

正好被橋上行駛汽車的行車記錄器拍到

飛機呈現90度垂直飛行的驚悚畫面，

接著擦撞小黃（計程車）和橋墩，

最後墜毀在基隆河裡！

先前客機的機師在飛機發生故障後，

為了避免在市區人口稠密處，造成重大的傷亡，

還刻意避開高樓大廈飛行，

直至飛機完全失去動力後墜毀。

這段影片經台灣媒體報導後，引發國際媒體的關注，

連國外網友都熱烈討論，

因為影片中飛機呈現90度垂直飛行，

就像是飛行特技表演，因此還有外國網友質疑

該段影片有可能是電腦合成的，

這段影片真是太不可思議了，

比拍電影還扯，就這麼湊巧被行車記錄器

給捕捉到這墜毀前的最後畫面！

復興航空客機空難墜毀原因尚待查證！

通常會發生空難，肇因不外乎是

天候惡劣因素、機械故障、人為失誤…等。

據媒體報導，從飛機墜落前被拍攝到的影片

及黑盒子解密的初步研判，

一具飛機引擎故障是確定的，

但是不知何故？運作正常的另一具引擎也被關掉，

至此狀況開始失控，飛機完全失去動力和推力了，

墜機前，機師曾向塔台緊急呼救，

並嘗試重新啟動引擎，

可惜已經無力回天，飛機隨後失速墜毀。

GE235班機，機型是ATR72-600雙螺旋槳飛機。

如果一具引擎故障仍有時間做緊急處置，

可依照「ATR引擎異常標準作業程序」

做故障排除的動作。

有機師指出，雙引擎飛機同時失去動力的機率非常小，

甚至飛機只要有一半的動力

就可以安全返回原機場或找其他機場降落。

然而，這次墜機事故為何兩個引擎同時出現狀況？

正副駕駛的處置是否符合正常的緊急處理程序？

各航空公司對於發動機熄火都有緊急的應變程序，

每年至少一次訓練，只要有經驗的飛行員，

對這套程序都很熟悉，也能應變。

是異常資訊顯示有問題？還是人員誤判？

（駕駛艙內有三個非常資深的機師，含一位觀察員。

最終為何還是無法操控飛機，導致飛機墜毀？）

詳細狀況還是有待飛安會

做盡一步的追蹤調查才能將真相還原。

飛機失事墜毀，

在真相尚未釐清之前，不宜先下定論。

尤其是不能將事故簡化成單一的因素所造成。

會造成飛機失事，

有可能是一連串的錯誤所造成的嚴重後果，

有可能是許多因素加總起來所導致。

重大災害最怕的事，

就是每一個控管的關卡都淪陷！

客機能夠正常飛行，起飛降落，

讓乘客平平安安的回家，

每一個有關的環節都非常重要，缺一不可。

包括︰飛機的地勤維修保養、

機師的專業培訓，正常出勤，心理與身體狀況、

塔台管制人員的協助、氣候因素…

每一個看似獨立的事件，一個單一的失誤，

若在同時一起發生，

災害的風險機率就會倍增！

所以最注重人命安全的

醫療體系給藥時有『三讀五對』的機制，

而飛航安全有『骨牌乳酪事故鏈理論』。

只有嚴格的把關機制和管制程序，

才能防止人為的疏失和安全程序出現漏洞。

要找出為何會造成

重大事故的「關鍵原因」？

要阻止飛航的重大災害發生，避免惡性循環，

就是要記取教訓，不去犯下過去會犯下的錯誤，

要設法阻止將來可能發生同樣類似的情況，

才能避免同樣的悲劇再度、一再的發生。

延伸閱讀︰澎湖飛機空難有感

作者︰心靈園丁義哥 

104.2.13

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附加文章 1︰

3分24秒就墜機

駕駛艙7度警鳴 3分24秒就墜機

復興空難疑機械+人為失誤

〔記者林嘉琪、姚介修／綜合報導〕

飛安會昨天公布復興航空GE235班機

黑盒子部分座艙通話內容與飛航軌跡，

確認飛機起飛後三分廿四秒就墜河，

但在短短三分半鐘內，

駕駛艙就傳出七次警告鳴聲，長達一分多鐘，

等於是有三分之一時間都在拉警報，

駕駛可能因此「誤關」了仍可正常運作的

一號發動機，造成飛機完全失去動力，失速墜毀。

起飛37秒 2號發動機就故障

飛安會指出，復航GE235四日上午

從松山出發飛往金門，

十點五十一分十二秒開始滑行，

五十二分零一秒離地，剛起飛卅七秒，

高度才拉到一千二百英尺時，

右側的二號發動機故障，失去動力，

警告鳴聲響起，但駕駛並未處理。

誤關1號機 長達72秒無動力

紀錄顯示，四秒鐘後駕駛卻關掉

當時唯一可以提供航機動力的一號發動機油門，

廿八秒後航機再發出失速警告，

機上兩具發動機此時全部失去動力，

時間長達七十二秒。

重啟1號機亦無效 失速急墜

就在失去動力時，駕駛還關掉一號發動機，

接著飛航組員向松山塔台呼叫mayday（緊急呼救）

並告知engine flameout（引擎熄火）後，

此時重啟一號發動機亦無效，

飛機已急速下降，由一六○○英尺急降為七○○、

五○○到三○○英尺。

航機此時已飛進市區，高度已低到快撞及市區高樓，

接著航機側身偏翻，機翼直接撞擊高架橋上的計程車

及橋邊護欄，墜入基隆河，機身斷裂碎裂，

釀成機上卅五人死、八人失蹤、十五人受傷的慘劇。

5度失速警告 疑點仍待釐清

黑盒子在十點五十四分卅六秒停止紀錄，

這趟悲劇航程只有短短的三分廿四秒。

統計顯示，三分多鐘內發動機警告叫了兩次，

失速警告連叫五次，一共七次。

專家研判，事發突然，機械狀況太多，

駕駛艙內警鳴聲一直叫個不停，

應變時間太短促、狀況排除處置失誤……

都可能是導致這場空難悲劇的原因。

多數專家從民眾錄下的墜機影帶研判，

認為航機嚴重向左傾斜，

一號發動機又呈現順槳狀態，

墜機原因應與左側一號發動機失效有關。

但令專家不解的是，

GE235班機機型是ATR72-600雙螺旋槳飛機，

即使只剩一具發動機仍然可以操作，

亦有足夠動力帶動飛機續飛，

為何最後會失速撞橋墜河？

新出爐的飛航事故調查報告，

初步解答了這個疑團：航機墜落前，

一號發動機應已停止運轉，

但是先故障的是二號發動機，

只因一號發動機也被關掉了，

雙螺旋槳相繼失去動力，最後失速墜河。

目前失事原因指向機械故障

和人為操作的雙重失誤，

但仍有多項疑點待釐清，

包括二號發動機為何起飛卅七秒

就「自動順槳」而失效？

地勤維修有無問題？

明明失效的是二號發動機，

機師為何把當時可以提供動力

的一號發動機關掉？

飛安會三月初會完成初步報告，

最終調查報告則要等到十個月之後。

附加文章 2︰

發動機熄火有應變程序

每年都要訓練

〔記者黃立翔／台北報導〕自由時報

各航空公司對於發動機熄火

都有緊急應變程序，

每年至少一次訓練，只要有經驗的飛行員，

對這套程序都很熟悉，也能應變。

一位資深ATR機型教官表示，

當雙螺旋飛機其中一個發動機熄火（flame out），

要先把飛行模式從Auto（自動飛行）

改為Manual（手動飛行），

接著檢查另一個發動機正不正常，

因為一個發動機失效，

另一個正常發動機扭力會急遽上升。

飛行員接著會回頭檢查異常的發動機

是否「自動順槳」，也就是發動機失效後，

會自動將葉片轉為與空氣方向平行、

沒有阻力的狀態，以免引擎受損。

接著檢視客艙供氣系統的燈號，

若沒亮代表確認出狀況的發動機確實已熄火。

如果出異狀的發動機沒有順槳，

就要將油門放到空中

「怠速」位置（fly idle），

用手動將順槳關掉，

並檢查兩個發動機的油門位置。

接著要將飛機的「動力管理系統」

（power management），

轉變為單引擎使用下的「動力不平衡管理」，

按當時的乘載人貨重量附載來設定速度，

並再次確定故障發動機位於怠速，

而正常發動機油門維持正常，

接著關掉壞掉發動機的供氣系統，

接著念一次「發動機熄火檢查表」

及「單發動機操作檢查表」，

以單引擎操作飛機，直到安全降落。

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